KWESTIONARIUSZ DOTYCZĄCY PRZYPADKU CUDOWNEGO UZDROWIENIA Z CHOROBY
Dokument w PDF: Kwestionariusz Uzdrowienia
A. Wstępny KWESTIONARIUSZ DOTYCZĄCY PRZYPADKU CUDOWNEGO UZDROWIENIA Z CHOROBY
przez posługę Wspólnoty Przymierza Rodzin MAMRE
Jeżeli doświadczyłaś/ doświadczyłeś cudu uzdrowienia, pomyśl o daniu świadectwa. Podziel się z ludźmi tym co Bóg uczynił dla Ciebie. Odpowiedz na kilka poniższych pytań i podaj ankietę osobie ze wspólnoty lub prześlij ją na wskazany adres.
- Czy posiadasz dokumentację medyczną dotyczącą Twojej choroby? TAK NIE
- Co wydarzyło się podczas modlitwy? Czy poczułeś/poczułaś ciepło w chorej okolicy, ustąpienie bólu?
- Opisz swoje doświadczenie, początek choroby, jak czujesz się obecnie i za co chciałbyś/chciała byś Bogu podziękować.
Jeżeli chcesz być żywym świadectwem miłości Boga, napisz nam dane kontaktowe. Zgłosimy się do Ciebie telefonicznie lub poprzez e-mail. Twoja historia jest bardzo istotna w głoszeniu prawdy o Chrystusie i wyrażeniu wdzięczności za to co Bóg uczynił dla Ciebie. Wszystkie podane dane osobowe będą dostępne tylko dla administracji Wspólnoty.
Imię………………………………………………………… Nazwisko……………………………………………………………………..
Adres……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Telefon……………………………………………….…… E-mail…………………………………………………………………………..
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych…………………………………………………………
-------------------------------------------------
B. Szczegółowy KWESTIONARIUSZ DOTYCZĄCY PRZYPADKU CUDOWNEGO UZDROWIENIA Z CHOROBY
przez posługę Wspólnoty Przymierza Rodzin MAMRE
1. Imię i nazwisko...........................................data urodzenia lub PESEL.......................................
Adres..........................................................................................tel.......................................
2. Nazwa choroby z której zostałeś(aś) uzdrowiony(a)...................................................................
Występujące dolegliwości (objawy)............................................................................................
Czy choroba uniemożliwiała pracę? tak nie Czy choroba utrudniała codzienne życie? tak nie
W jaki sposób utrudniała życie?..................................................................................................
Czy wymagałeś/aś opieki (pomocy) osób drugich? tak nie
Jeśli tak: Czy pomoc była potrzebna stale? tak nie
czy czasowo? od...........................do.......................
Czy lekarze dawali ci nadzieję na wyleczenie? tak nie nie wiem
3. Od kiedy występowały te dolegliwości (objawy)? (data)............................................................
Objawy występowały: stale często czasami rzadko co..........dni/miesięcy
Czy nasilenie objawów zmniejszało się? tak nie Okresowo ustępowały całkowicie? tak nie
Ustępowały lub zmniejszały się po lekach? tak nie
4. Czy rozpoznanie choroby ustalił lekarz? tak nie
Jeśli tak: Chorobę rozpoznano w: poradni. Jakiej?.............................................................
szpitalu. Jakim? Na jakim oddziale?................................................................................................
Kto rozpoznał chorobę? ................................................ Kiedy? (data) .........................................
Czy byłeś operowany z powodu tej choroby? tak nie
Jeśli tak: Rodzaj wykonanej operacji:.................................................................................
Wykonane badania (zakreśl odpowiednie): USG, UKG, EKG, tomografia komputerowa (TK), rezonans magnetyczny (MR), zdjęcie rentgenowskie (RTG), badania krwi, endoskopowe (gastro-, kolonoskopia), tylko badanie lekarskie, inne badania (jakie?)..........................................................................................
Czy posiadasz wyniki tych badań? tak nie
Czy posiadasz karty wypisowe z pobytu w szpitalu? tak nie
Jaką inną dokumentację medyczną posiadasz?.................................................................................
Historia choroby z przebiegiem leczenia jest dostępna w Poradni.........................................................
adres poradni:................................................... lekarz leczący:.....................................................
Pielęgniarki i inny personel medyczny do powołania na świadka:..........................................................
5. Kiedy nastąpiło uzdrowienie? (data).......................................................
W jakich okolicznościach nastąpiło uzdrowienie?...............................................................................
Czy towarzyszyły temu jakieś odczucia w ciele? tak nie
Jeśli tak: Jakie?.................................................
Czy od razu wiedziałeś, że dokonało się uzdrowienie? tak nie
Czy choroba ustąpiła: od razu? czy etapami? czy w inny sposób? Jaki?............................................
Czy choroba ustąpiła całkowicie? tak nie
Czy tylko złagodziły się objawy? tak nie
Jeśli tak: na ile się zmniejszyły? (np. o 80%).................................................
Czy w trakcie uzdrowienia przyjmowałeś leki z powodu tej choroby? tak nie
Jeśli tak: Jakie?......................................................................................
6. Czy badanie lekarskie potwierdza ustąpienie choroby? tak nie
Jeśli tak: data badania........................................... miejsce badania .................................
nazwisko lekarza badającego .....................................................................................................
Czy potwierdzają to badania dodatkowe? tak nie
Jeśli tak: Jakie?.....................................................................
Czy zaprzestano stosowania leków? tak nie
Jeśli tak: Podaj nazwy tych leków...................................................................................
Czy tylko zmniejszono dawki stosowanych leków? tak nie
Jeśli tak: Podaj nazwy tych leków...................................................................................
Czy Twoje życie zmieniło się po uzdrowieniu? tak nie
Jeśli tak: Co się zmieniło?................................................................................................
7. Czy byłeś lub jesteś leczony z powodu choroby psychicznej? tak nie nie wiem
Jeśli tak: określ chorobę: depresja, mania, schizofrenia, inne:................................................
Czy zażywasz obecnie leki psychotropowe? tak nie
Jeśli tak: Jakie?............................................................................................................
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby Wspólnoty Przymierza Rodzin Mamre.
Data.................................... Podpis.................................................
------
Wypełniony kwestionariusz (najlepiej ze skserowanymi świadectwami badań lekarskich) należy dostarczyć do Sekretariatu Wspólnoty lub przesłać listem na adres:
Wspólnota Przymierza Rodzin Mamre
Albertów 56
42-165 Lipie
