Drukuj

KWESTIONARIUSZ DOTYCZĄCY PRZYPADKU CUDOWNEGO UZDROWIENIA Z CHOROBY

 Dokument w PDF: Kwestionariusz Uzdrowienia

A. Wstępny  KWESTIONARIUSZ DOTYCZĄCY PRZYPADKU CUDOWNEGO UZDROWIENIA Z CHOROBY

przez posługę Wspólnoty Przymierza Rodzin MAMRE

Jeżeli doświadczyłaś/ doświadczyłeś cudu uzdrowienia, pomyśl o daniu świadectwa. Podziel się z ludźmi tym co Bóg uczynił dla Ciebie. Odpowiedz na kilka poniższych pytań i podaj ankietę osobie ze wspólnoty lub prześlij ją na wskazany adres.

  1. Czy posiadasz dokumentację medyczną dotyczącą Twojej choroby?         TAK   NIE

 

  1. Co wydarzyło się podczas modlitwy? Czy poczułeś/poczułaś ciepło w chorej okolicy, ustąpienie bólu?

 

 

  1. Opisz swoje doświadczenie, początek choroby, jak czujesz się obecnie i za co chciałbyś/chciała byś Bogu podziękować.

 

 

 

 

 

Jeżeli chcesz być żywym świadectwem miłości Boga, napisz nam dane kontaktowe. Zgłosimy się do Ciebie telefonicznie lub poprzez e-mail. Twoja historia jest bardzo istotna w głoszeniu prawdy o Chrystusie i wyrażeniu wdzięczności za to co Bóg uczynił dla Ciebie. Wszystkie podane dane osobowe będą dostępne tylko dla administracji Wspólnoty.

Imię………………………………………………………… Nazwisko……………………………………………………………………..

Adres……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Telefon……………………………………………….…… E-mail…………………………………………………………………………..

 

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych…………………………………………………………

 

 

------------------------------------------------- 

B. Szczegółowy KWESTIONARIUSZ DOTYCZĄCY PRZYPADKU CUDOWNEGO UZDROWIENIA Z CHOROBY 

przez posługę Wspólnoty Przymierza Rodzin MAMRE

 

 

1. Imię i nazwisko...........................................data urodzenia lub PESEL.......................................

 

Adres..........................................................................................tel.......................................

 

2. Nazwa choroby z której zostałeś(aś) uzdrowiony(a)...................................................................

 

Występujące dolegliwości (objawy)............................................................................................

 

Czy choroba uniemożliwiała pracę? tak     nie   Czy choroba utrudniała codzienne życie? tak     nie

 

W jaki sposób utrudniała życie?..................................................................................................

Czy wymagałeś/aś opieki (pomocy) osób drugich? tak     nie        

          Jeśli tak:  Czy pomoc była potrzebna stale? tak     nie     

          czy czasowo? od...........................do....................... 

Czy lekarze dawali ci nadzieję na wyleczenie? tak    nie    nie wiem

 

3. Od kiedy występowały te dolegliwości (objawy)? (data)............................................................

 

Objawy występowały:  stale      często      czasami      rzadko  co..........dni/miesięcy

 

Czy nasilenie objawów zmniejszało się?  tak       nie  Okresowo ustępowały całkowicie? tak      nie 

 

Ustępowały lub zmniejszały się po lekach? tak     nie 

 

4. Czy rozpoznanie choroby ustalił lekarz? tak     nie      

            Jeśli tak: Chorobę rozpoznano w: poradni. Jakiej?.............................................................

szpitalu. Jakim? Na jakim oddziale?................................................................................................

Kto rozpoznał chorobę? ................................................ Kiedy? (data) .........................................

Czy byłeś operowany z powodu tej choroby? tak      nie   

          Jeśli tak: Rodzaj wykonanej operacji:.................................................................................

 

Wykonane badania (zakreśl odpowiednie): USG, UKG, EKG, tomografia komputerowa (TK), rezonans magnetyczny (MR), zdjęcie rentgenowskie (RTG), badania krwi, endoskopowe (gastro-, kolonoskopia), tylko badanie lekarskie, inne badania (jakie?)..........................................................................................

Czy posiadasz wyniki tych badań? tak      nie

Czy posiadasz karty wypisowe z pobytu w szpitalu?  tak      nie   

Jaką inną dokumentację medyczną posiadasz?.................................................................................

Historia choroby z przebiegiem leczenia jest dostępna w Poradni.........................................................

adres poradni:................................................... lekarz leczący:.....................................................

Pielęgniarki i inny personel medyczny do powołania na świadka:..........................................................

5. Kiedy nastąpiło uzdrowienie? (data).......................................................

 

W jakich okolicznościach nastąpiło uzdrowienie?...............................................................................

Czy towarzyszyły temu jakieś odczucia w ciele? tak      nie        

          Jeśli tak: Jakie?.................................................

Czy od razu wiedziałeś, że dokonało się uzdrowienie? tak       nie

Czy choroba ustąpiła: od razu?   czy etapami?  czy w inny sposób? Jaki?............................................

Czy choroba ustąpiła całkowicie? tak      nie   

Czy tylko złagodziły się objawy? tak       nie 

          Jeśli tak: na ile się zmniejszyły? (np. o 80%).................................................

Czy w trakcie uzdrowienia przyjmowałeś leki z powodu tej choroby? tak       nie  

          Jeśli tak: Jakie?......................................................................................

6. Czy badanie lekarskie potwierdza ustąpienie choroby? tak        nie

          Jeśli tak: data badania........................................... miejsce badania .................................

nazwisko lekarza badającego .....................................................................................................

Czy potwierdzają to badania dodatkowe? tak        nie   

          Jeśli tak: Jakie?.....................................................................

Czy zaprzestano stosowania leków? tak        nie  

 

          Jeśli tak: Podaj nazwy tych leków...................................................................................

 

Czy tylko zmniejszono dawki stosowanych leków? tak        nie 

          Jeśli tak: Podaj nazwy tych leków...................................................................................

 

Czy Twoje życie zmieniło się po uzdrowieniu? tak        nie  

          Jeśli tak: Co się zmieniło?................................................................................................

 

7. Czy byłeś lub jesteś leczony z powodu choroby psychicznej? tak        nie        nie wiem

         Jeśli tak: określ chorobę: depresja, mania, schizofrenia, inne:................................................

 

Czy zażywasz obecnie leki psychotropowe? tak        nie  

          Jeśli tak: Jakie?............................................................................................................

 

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby Wspólnoty Przymierza Rodzin Mamre.

 

Data....................................                           Podpis.................................................

 

------

 

Wypełniony kwestionariusz (najlepiej ze skserowanymi świadectwami badań lekarskich) należy dostarczyć do Sekretariatu Wspólnoty lub przesłać listem na adres:

 

Wspólnota Przymierza Rodzin Mamre 

Albertów 56

42-165 Lipie

Strona Wspólnoty Przymierza Rodzin MAMRE używa plików cookies, aby ułatwić Ci korzystanie z serwisu oraz do celów statystycznych. Jeśli nie blokujesz tych plików, to zgadzasz się na ich użycie oraz zapisanie w pamięci urządzenia. Pamiętaj, że możesz samodzielnie zarządzać cookies, zmieniając ustawienia przeglądarki. Brak zmiany ustawienia przeglądarki oznacza wyrażenie zgody. Aby dowiedzieć się więcej o plikach cookies oraz jak je usunąć zobacz Polityka prywatności.

Akceptuję pliki cookie z tej strony internetowej.

EU Cookie Directive Module Information