KWESTIONARIUSZ DOTYCZĄCY PRZYPADKU CUDOWNEGO UZDROWIENIA Z CHOROBY
Dokument w PDF: Kwestionariusz Uzdrowienia
KWESTIONARIUSZ DOTYCZĄCY PRZYPADKU CUDOWNEGO UZDROWIENIA Z CHOROBY
przez posługę Wspólnoty Przymierza Rodzin MAMRE
1. Imię i nazwisko …………….…………….…………data urodzenia lub PESEL…………………….… Adres………………………………………………………………………tel……………………….
2. Nazwa choroby z której zostałeś(aś) uzdrowiony(a)………………………………………………………
Występujące dolegliwości (objawy)…………………….……………………………………………………
……………………………………………………………………..……………………………
Czy choroba uniemożliwiała pracę? tak nie Czy choroba utrudniała codzienne życie? tak nie
W jaki sposób utrudniała życie?………..……………………………………………………………………..
Czy wymagałeś/aś opieki (pomocy) osób drugich? tak nie
Jeśli tak: Czy pomoc była potrzebna stale? tak nie czy czasowo? od…....................do........................
Czy lekarze dawali ci nadzieję na wyleczenie? tak nie nie wiem
3. Od kiedy występowały te dolegliwości (objawy)? (data)..................................................................
Objawy występowały: stale często czasami rzadko co………..dnimiesięcy
Czy nasilenie objawów zmniejszało się? tak nie Okresowo ustępowały całkowicie? tak nie
Ustępowały lub zmniejszały się po lekach? tak nie
Ustępowały lub zmniejszały się samoistnie? tak nie
4. Czy rozpoznanie choroby ustalił lekarz? tak nie Jeśli tak: Chorobę rozpoznano w:
poradni. Jakiej?......................................
szpitalu. Jakim? Na jakim oddziale?...............................................................................................................
Kto rozpoznał chorobę? …………………………………… Kiedy? (data)............................
Czy byłeś operowany z powodu tej choroby? tak nie Jeśli tak: Rodzaj wykonanej operacji: ………………
Wykonane badania (zakreśl odpowiednie): USG, UKG, EKG, tomografia komputerowa (TK), rezonans
magnetyczny (MR), zdjęcie rentgenowskie (RTG), badania krwi, endoskopowe (gastro-, kolonoskopia),
tylko badanie lekarskie, inne badania (jakie?)……………………………………………………………………
Czy posiadasz wyniki tych badań? tak nie
Czy posiadasz karty wypisowe z pobytu w szpitalu? tak nie
Jaką inną dokumentację medyczną posiadasz?.................................................................................................
Historia choroby z przebiegiem leczenia jest dostępna w Poradni…………………..……………………….
adres poradni: ………………………………………….…... lekarz leczący: ………………………………..
Pielęgniarki i inny personel medyczny do powołania na świadka: …………………..……………………….
5. Kiedy nastąpiło uzdrowienie? (data).................................W jakich okolicznościach nastąpiło uzdrowienie? ...........................................................................................................................................................................
Czy towarzyszyły temu jakieś odczucia w ciele? tak nie Jeśli tak: Jakie?..……………………………...
...........................................................................................................................................................................
Czy od razu wiedziałeś, że dokonało się uzdrowienie? tak nie
Czy choroba ustąpiła: od razu? czy etapami? czy w inny sposób? Jaki?..………………………………….
Czy choroba ustąpiła całkowicie? tak nie
Czy tylko złagodziły się objawy? tak nie Jeśli tak: na ile się zmniejszyły? (np. o 80%).............................
Czy w trakcie uzdrowienia przyjmowałeś leki z powodu tej choroby? tak nie Jeśli tak: Jakie?.…............
6. Czy badanie lekarskie potwierdza ustąpienie choroby? tak nie Jeśli tak: data badania………………..
miejsce badania……………….……………………. nazwisko lekarza badającego…………...………………
Czy potwierdzają to badania dodatkowe? tak nie Jeśli tak: Jakie?...............................................................
Czy zaprzestano stosowania leków? tak nie Jeśli tak: Podaj nazwy tych leków……..…………………....
Czy tylko zmniejszono dawki stosowanych leków? tak nie Jeśli tak: Podaj nazwy tych leków……..........
Czy Twoje życie zmieniło się po uzdrowieniu? tak nie Jeśli tak: Co się zmieniło?.....................................
………………………………………..................................................................................................................
7. Czy byłeś lub jesteś leczony z powodu choroby psychicznej? tak nie nie wiem
Jeśli tak: określ chorobę: depresja, mania, schizofrenia, inne:……………………...................
Czy zażywasz obecnie leki psychotropowe? tak nie Jeśli tak: Jakie? ……………………………..
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby Wspólnoty Przymierza Rodzin Mamre.
Data……………………….. Podpis……………………………………………
------
Wypełniony kwestionariusz (najlepiej ze skserowanymi świadectwami badań lekarskich)
należy dostarczyć do Sekretariatu Wspólnoty
lub przesłać listem na adres:
Wspólnota Przymierza Rodzin Mamre
Albertów 56
42-165 Lipie
