KWESTIONARIUSZ DOTYCZĄCY PRZYPADKU CUDOWNEGO UZDROWIENIA Z CHOROBY

 Dokument w PDF: Kwestionariusz Uzdrowienia

 

KWESTIONARIUSZ DOTYCZĄCY PRZYPADKU CUDOWNEGO UZDROWIENIA Z CHOROBY 

 

przez posługę Wspólnoty Przymierza Rodzin MAMRE

 

 

 

 

 

1. Imię i nazwisko …………….…………….…………data urodzenia lub PESEL…………………….… Adres………………………………………………………………………tel……………………….

 

2. Nazwa choroby z której zostałeś(aś) uzdrowiony(a)………………………………………………………

 

Występujące dolegliwości (objawy)…………………….……………………………………………………

 

……………………………………………………………………..……………………………

 

Czy choroba uniemożliwiała pracę? tak  nie   Czy choroba utrudniała codzienne życie? tak  nie

 

W jaki sposób utrudniała życie?………..……………………………………………………………………..

 

Czy wymagałeś/aś opieki (pomocy) osób drugich? tak  nie        

 

  Jeśli tak:  Czy pomoc była potrzebna stale? tak  nie        czy czasowo? od…....................do........................

 

Czy lekarze dawali ci nadzieję na wyleczenie? tak  nie  nie wiem

 

3. Od kiedy występowały te dolegliwości (objawy)? (data)..................................................................

 

Objawy występowały:  stale      często      czasami      rzadko  co………..dnimiesięcy

 

Czy nasilenie objawów zmniejszało się?  tak  nie   Okresowo ustępowały całkowicie? tak  nie 

 

Ustępowały lub zmniejszały się po lekach? tak  nie 

 

Ustępowały lub zmniejszały się samoistnie? tak  nie 

 

4. Czy rozpoznanie choroby ustalił lekarz? tak  nie      Jeśli tak: Chorobę rozpoznano w:

 

poradni. Jakiej?......................................  

 

szpitalu. Jakim? Na jakim oddziale?...............................................................................................................

 

Kto rozpoznał chorobę? ……………………………………  Kiedy? (data)............................

 

Czy byłeś operowany z powodu tej choroby? tak  nie   Jeśli tak: Rodzaj wykonanej operacji: ………………

 

Wykonane badania (zakreśl odpowiednie): USG, UKG, EKG, tomografia komputerowa (TK), rezonans

 

   magnetyczny (MR), zdjęcie rentgenowskie (RTG), badania krwi, endoskopowe (gastro-, kolonoskopia),

 

   tylko badanie lekarskie, inne badania (jakie?)……………………………………………………………………

 

Czy posiadasz wyniki tych badań? tak  nie      

 

Czy posiadasz karty wypisowe z pobytu w szpitalu?  tak  nie   

 

Jaką inną dokumentację medyczną posiadasz?.................................................................................................

 

Historia choroby z przebiegiem leczenia jest dostępna w Poradni…………………..……………………….

 

adres poradni: ………………………………………….…... lekarz leczący: ………………………………..

 

Pielęgniarki i inny personel medyczny do powołania na świadka: …………………..……………………….

 

5. Kiedy nastąpiło uzdrowienie? (data).................................W jakich okolicznościach nastąpiło uzdrowienie? ...........................................................................................................................................................................

 

Czy towarzyszyły temu jakieś odczucia w ciele? tak  nie  Jeśli tak: Jakie?..……………………………...

 

...........................................................................................................................................................................

 

Czy od razu wiedziałeś, że dokonało się uzdrowienie? tak  nie

 

Czy choroba ustąpiła: od razu?   czy etapami?  czy w inny sposób? Jaki?..………………………………….

 

Czy choroba ustąpiła całkowicie? tak  nie   

 

Czy tylko złagodziły się objawy? tak  nie Jeśli tak: na ile się zmniejszyły? (np. o 80%).............................

 

Czy w trakcie uzdrowienia przyjmowałeś leki z powodu tej choroby? tak  nie  Jeśli tak: Jakie?.…............

 

6. Czy badanie lekarskie potwierdza ustąpienie choroby? tak  nie Jeśli tak: data badania………………..

 

miejsce badania……………….……………………. nazwisko lekarza badającego…………...………………

 

Czy potwierdzają to badania dodatkowe? tak  nie  Jeśli tak: Jakie?...............................................................

 

Czy zaprzestano stosowania leków? tak  nie  Jeśli tak: Podaj nazwy tych leków……..…………………....

 

Czy tylko zmniejszono dawki stosowanych leków? tak  nie  Jeśli tak: Podaj nazwy tych leków……..........

 

Czy Twoje życie zmieniło się po uzdrowieniu? tak  nie  Jeśli tak: Co się zmieniło?.....................................

 

………………………………………..................................................................................................................

 

7. Czy byłeś lub jesteś leczony z powodu choroby psychicznej? tak  nie  nie wiem

 

Jeśli tak: określ chorobę: depresja, mania, schizofrenia, inne:……………………...................

 

Czy zażywasz obecnie leki psychotropowe? tak  nie  Jeśli tak: Jakie? ……………………………..

 

 

 

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby Wspólnoty Przymierza Rodzin Mamre.

 

Data………………………..                          Podpis……………………………………………

 

 

 

------

 

 

 

Wypełniony kwestionariusz (najlepiej ze skserowanymi świadectwami badań lekarskich)

 

 

 

należy dostarczyć do Sekretariatu Wspólnoty

 

 

 

lub przesłać listem na adres:

 

 

 

Wspólnota Przymierza Rodzin Mamre

 

Albertów 56

 

42-165 Lipie

 

 

 

Strona Wspólnoty Przymierza Rodzin MAMRE używa plików cookies, aby ułatwić Ci korzystanie z serwisu oraz do celów statystycznych. Jeśli nie blokujesz tych plików, to zgadzasz się na ich użycie oraz zapisanie w pamięci urządzenia. Pamiętaj, że możesz samodzielnie zarządzać cookies, zmieniając ustawienia przeglądarki. Brak zmiany ustawienia przeglądarki oznacza wyrażenie zgody. Aby dowiedzieć się więcej o plikach cookies oraz jak je usunąć zobacz Polityka prywatności.

Akceptuję pliki cookie z tej strony internetowej.

EU Cookie Directive Module Information